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令和

申請者 本社所在地又は住所
市内の事業所等所在地
名称又は商号
代表者職氏名又は氏名
生年月日(個人のみ)
(担当者)氏名
電話番号 - -
メールアドレス

ふるさと洲本事業所応援給付金支給申請書兼請求書

令和2年度において、下記のとおりふるさと洲本事業所応援給付金の支給を受けたいので、令和2年度ふるさと洲本事業所応援給付金支給要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請(請求)します。
また、申請者が支給対象者に該当するかどうかの判定を行うため、官公署に申請者の税務情報等の照会を行うことに同意します。
なお、下記4に記載された事項を誓約するとともに、この誓約に反したことにより、給付金が不支給となり、又は支給された給付金の返還を求められても、異議なくこれに従います。

1 支給申請額 金 50,000 円
2 事業者情報
(1) 中小企業者等の区分        
(2) 事業開始年月日
(3) 主な業種
(4) 決算月(法人のみ)
(5) 法人番号(法人のみ)
(6) 資本金の額又は出資の総額(法人のみ)
(7) 常時使用する従業員数(法人のみ)
3 添付書類報
(1) 支給対象者であることが確認できる書類
(2) 振込先口座が確認できる書類
(3) その他市長が必要と認める書類
4 誓約事項
(1) 令和2年度ふるさと洲本事業所応援給付金支給要綱の規定を遵守すること。
(2) 令和2年度ふるさと洲本事業所応援給付金支給要綱第3条第1項に規定する支給対象者の要件を満たし、かつ、今後も洲本市内で事業を継続すること。
(3) 洲本市契約等に係る事務からの暴力団排除に関する要綱第2条第3号に規定する暴力団等又は風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条第4項に規定する性風俗関連特殊営業若しくは当該営業に係る同条第13項に規定する接客業務受託営業を行う者でないこと。
(4) 支援金の支給が、宗教上の組織若しくは団体若しくは政治的団体の便益若しくは維持のため、又は公の支配に属しない慈善、教育若しくは博愛の事業に対し、行われることとならないこと。
5 給付金の振込先(申請者名義の口座に限る。)
金融機関名 支店名
預金の種類 口座番号
フリガナ
口座名義人